平成30年度講師派遣申込書

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主催者(申込者) 団体名
担当部署
責任者役職・氏名
担当者氏名
住所 (ハイフンなし7ケタ)
電話番号
- -
FAX番号
- -
メールアドレス

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会合名
開催の目的
日時 第1希望
年  月  日  曜日 
第2希望
年  月  日  曜日 
第3希望
年  月  日  曜日 
会場 会場名
住所
(ハイフンなし7ケタ)
電話番号
- -
会場最寄り駅(線 駅)
駅から会場までの手段
 徒歩分   車
 バス分 (会社名 停留所名

送迎の可否

対象 名)
希望テーマ
【講演内容や配布資料を充実したものにするため、下記の質問にお答え下さい】
T 希望テーマのどのようなことについて特にお聞きになりたいですか.(箇条書きで結構です)
  • (1)
  • (2)
  • (3)

U 参加者について
  1. 性別   イ.男性 (割)  ロ.女性 (割)
  2. 年齢層  
  3. ご希望のテーマに予備知識がございますか  
  4. エネルギー、環境や原子力についての講演会に過去参加されたことがございますか
    ( )

V 講演会等の実施後、成果を広めるような活動を行う予定はありますか

広報誌やWEBなどに開催内容を掲載 報告書を作成し開示 プレスリリースを行う
改めて独自に勉強会などを開催 その他()

※より良い講演会等とするために、講演時間、講演会の内容、進め方等の詳細については、追って打ち合わせをさせていただきます。

※取得させていただく個人情報は、お申込み及び調整の目的で利用します。法律に定められている場合を除き、第三者に提供することはありません。

※このフォームはSSLで暗号化を施し、安全性を高めています。

以上に同意の上、「送信」ボタンをクリックしてください。

【お問い合わせ・お申し込み先】
一般財団法人

電源地域振興センター 講師派遣 事務局

〒103-0012 東京都中央区日本橋堀留町2丁目3番3号 堀留中央ビル7F
TEL:03-6372-7313 FAX:03-6372-7301
講師派遣サイトアドレス https://www2.dengen.or.jp/koushihaken/index.html

※本事業は、資源エネルギー庁の委託により実施しております。